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Vom Ärztewitz zur Fehlerkultur

Einleitung

Der Titel steht für eine schon lange gängige Story unter Ärzten. Meist belustigt man sich gemeinsam über die unsicheren jungen Ärzte oder aber über die golfspielenden älteren Ärzte. Das ist schon wie ein Running Gag. Aber es könnte ein Anteil Wahrheit in der simplen Graduierung stecken. Denn es geht hier eigentlich um die Fehler in der Patientenversorgung und das Risiko für Patienten und Ärzte. Das Problem scheint einfach da zu sein, ob man nun Scherze darüber macht oder Angst davor hat.

Ein handelnder Arzt ist immer in Gefahr, Fehleinschätzungen zu erliegen. Vor Gericht und in den Medien ist dann gerne von Fehlern die Rede, euphemistisch von Kunstfehlern, ja von Fahrlässigkeit, von grober Fahrlässigkeit und im schlimmsten Falle von Vorsatz. Wer das einmal miterlebt hat, dem tritt eventuell nur bei dem Gedanken daran bereits der Angstschweiß auf die Stirn, die Pulsfrequenz erhöht sich, der Blutdruck steigt an.

Denn zwischen „völlig falsch“ und „total richtig“ liegt manchmal nur ein Gedankenblitz. Nur eine kurze Intuition…

Die Definition der 4 Phasen

• Phase 1 ist die gerechtfertigte Unsicherheit.
  Hier geht es um die Unsicherheit des jungen Mediziners, der lieber zu viel untersucht, den Johnny Controletti gibt, und der dennoch Fehler macht. In dieser Phase sollten Mediziner besser nicht alleine entscheiden, sie sollten unterstützt werden.
• Phase 2 soll die ungerechtfertigte Sicherheit sein.
  Diese Phase ist die gefährlichste. Der meist junge Arzt hat bereits einige Erfahrungen gesammelt, schon recht viel Wissen erworben. Darauf ist er stolz, zumal er die ersten Prüfungen erfolgreich absolviert hat. Aber Achtung! Hochmut kommt vor dem Fall. Es treten fast unvermeidbar Fehleinschätzungen auf.
• Phase 3 steht für die ungerechtfertigte Unsicherheit.
  Diese Entwicklungsstufe könnte einem recht jungen Arzt in einer ersten hierarchischen Position entsprechen, der bereits einen ersten Kunstfehlerprozess erlebt hat. Ein fiktiver Gutachter, häufig ein älterer Mediziner im Ruhestand, hat ihn mit Distanz beurteilt und alle seine gutgemeinten Handlungen als unzureichend, laienhaft und verfehlt bewertet. Vor Gericht wird dann gerade eben noch Fahrlässigkeit bescheinigt, sodass die Versicherung einspringt. Puhh – nochmal Glück gehabt! Wir brauchen uns danach nicht wundern, wenn der junge Kollege im Zweifel alle ihm zur Verfügung stehenden Verfahren – meist in der Diagnostik – einsetzt, die Verantwortung gerne auf die Kollegenschaft überträgt, sich weitestgehend absichert. Denn 100 % Sicherheit gibt es in der Medizin nicht, soviel ist nun klar.
• Phase 4 entspricht der gerechtfertigten Sicherheit.
  Ein Kollege hat einmal gemeint, ein ausreichend hohes Bankkonto, ein guter Anwalt und eine umfassende Versicherung seien die wesentlichen Merkmale dieser Phase. Noch spöttischer: Da man in dieser späteren Phase häufiger auf Kongressen ist, zahlreiche sonstige Verpflichtungen hat oder einfach Golf spielt, sei das Risiko für Fehler deutlich geringer. Man hat ja erlernt, wie durch persönliche Abwesenheit Risiken zu vermeiden sind, somit werden die Fehler meist von den jüngeren gemacht. Mir fallen da sofort ein paar meiner Chefs ein. Nur wer am Patienten selbst handelt, der befindet sich nämlich in Gefahr, Fehler zu machen.

Fehlerkultur statt Bestrafung

Eigentlich ist es erstaunlich, die Entwicklungsstufen eines Arztes an Fehlern oder dem Fehlerrisiko festzumachen. Wo doch besonders bei Laien die Erwartung vorliegt, Medizin könne fehlerfrei betrieben werden. Das fängt schon damit an, dass vielen der Unterschied zwischen Komplikation und Fehler nicht klar ist. Eine Komplikation kann auch bei völlig korrekter Durchführung auftreten, sogar unabhängig von der Expertise des Akteurs. Das Risiko dafür gehört sozusagen immanent zur Methode. Ein echter Fehler ist dagegen etwas, was man sehr wohl vorwerfen kann, weil etwas falsch oder gegen Standards durchgeführt wurde.

Lange war es üblich, so zu tun, als ob es Komplikationen oder Fehler in der Medizin nicht gäbe. Erst vielleicht seit 20 Jahren spricht man eher von Fehlerkultur. Die Leugnung von solchen Ereignissen verhinderte es, dass Lehren daraus gezogen werden konnten. Unerwünschte Ereignisse wurden in einem sehr autoritär geprägten Umfeld wie der Medizin von den Oberen gerne auf die persönliche Ebene geschoben. Statt das Prozesshafte, das Strukturelle bei solchen Ereignissen zu sehen, wurde auf individuelle Schuld, auf Diffamierung oder gar auf Mobbing gesetzt.

Wer war das? Das sagte ein altgedienter Chef, wenn wieder einmal etwas passiert war. Anstatt zu fragen: Wie konnte das geschehen? Erklären Sie mir bitte die Hintergründe! Was können wir verbessern? Können wir eine Fortbildung dazu ansetzen? Haben wir schon eine interne Leitlinie dazu? Können wir nicht eine SOP dazu verfassen? Wurde der Vorfall in unserem CIRS gemeldet?

Heute spricht man mehr von Fehlerkultur. Diese gehört per Gesetz zum Qualitätsmanagement in der Medizin. Über einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess werden diese früher „persönlichen Verfehlungen“ nun als systemimmanent eingestuft und als Basis für die Weiterentwicklung benutzt. Ärzte sind doch nur Halbgötter! Deswegen machen auch sie auch Fehler.

Persönliche Erfahrungen

Natürlich habe ich persönlich auch in der Zeit meiner Berufstätigkeit Fehler gemacht. Diese führten aber nicht unausweichlich zu Gerichtsverfahren. Diese Gefahr war erhöht, wenn der persönliche Kontakt zum Patienten fehlte, oder wenn der früh verloren ging. Auch der Kontakt zu Angehörigen ist enorm wichtig. Wir behandeln schließlich mündige Patienten. Sie haben ein Recht darauf, ernst genommen zu werden. Auch sollte kein globaler Dissens zu anderen beteiligten Fachbereichen bestehen.

Erstaunlicherweise habe ich solche Auseinandersetzungen bis hin zum Gericht nie bei eigenen Patienten in meinem genuinen Arbeitsgebiet erlebt, also der interventionellen Gastroenterologie samt Endoskopie, Sonographie und Punktionen. Klar, es hat natürlich einige Komplikationen gegeben. Der persönliche Friedhof… Vielleicht ist das etwas zu stark formuliert.

Mit hohem Risiko für Fehler, Komplikationen und juristische Nachspiele ist meiner Erfahrung nach die Tätigkeit im Rahmen von Notfällen behaftet. So sind die Kompetenzen und die Qualifikationslevel in der Notversorgung oft unklar, die Standards sind nicht allen geläufig. Patienten werden häufig mit unvermeidlichem Informationsverlust an weitere Kollegen übergeben.

Topthema: Thromboembolien

Als besonders heikel haben sich in meiner Berufslaufbahn thromboembolische Ereignisse erwiesen. Eine Lungenembolie zu übersehen, das ist blitzschnell geschehen. Meine Devise war nach mehreren leidvollen Ereignissen schließlich: Schon der Gedanke daran, es könne eine Lungenembolie vorliegen, begründete die umgehende Diagnostik per CT Pulmonalis Angio.

Laien und Gerichte haben nämlich keinerlei Verständnis dafür, dass jemand an einer Lungenembolie versterben kann. Dass man an einem Herzinfarkt versterben kann, das ist doch klar, das weiß jedes Kind. Was da alles akzeptiert wird! Aber an einer Lungenembolie versterben? Da muss ein Fehler vorgelegen haben!

Übrigens: Beim Gedanken an eine Mesenterialischämie sollten Sie analog vorgehen. Ein zweites diagnostisches Fenster gibt es auch hier meistens nicht.